在注重健康的新世紀，心臟病患者不再於病入膏肓或病發暈倒於街頭才發現，不少沒有病徵的患者在例行心臟檢查時發現心血管阻塞，快速通波並置入心血管支架後，又可正常活動。

然而，通波後要服兩種抗血小板藥足足一年，對本身有重病或隱疾的患者，分分鐘搶救了心臟，卻引發器官大出血，危及性命。

怎樣才能救心又救人？新一代生物工程支架，提供了一個解決方案。

何鴻光醫生說，今天醫生對付複雜病例更進取，故引發研究新一代支架。

九十三歲的張婆婆，兒孫滿堂，曾孫都有九個！平日行動自如、吃得好、睡得好的她，兩個月前不知因何緣故屙出血尿。疼惜她的兒女們大為緊張，馬上為她張羅，結果在泌尿科醫生細心及詳盡的檢查後，確認張婆婆要盡快做手術，切除其中一個腎臟。

手術前，醫生擔心年邁的張婆婆心臟能否負荷得起，於是轉介見心臟專科醫生作詳細檢驗及評估，怎料再驗出問題來──

「醫生說我心臟有條血管塞咗，要我通波仔！通波我唔驚呀，我個大女七十幾歲時都通過，好快無事咯！」張婆婆向記者說。

通波仔後一個月，張婆婆亦刻不容緩，進行了腎臟切除手術，解除了危機。

看似簡單的安排，背後所包含的複雜性及風險絕不簡單，因為婆婆所患的是惡性腫瘤，即腎癌，要為一名已屆九十高齡的長者同時解除心臟病危機及切除腎癌，難度極大。

「先動手術切除惡性腫瘤，怕婆婆的心臟無法負擔；先通波仔放支架，之後要服抗血小板藥一年防止再栓塞，但癌腫要盡快切，不能拖延，此段時間做外科手術，病人無法凝血，隨時在手術牀上喪命；如果手術前停藥，又擔心這段時間形成血栓，阻塞心血管，進行切除腫瘤手術時又有機會引發心臟病發！」心臟專科何鴻光醫生解說。

通波仔過程

心臟支架 醫學突破

為何會有流血不止的問題？為何做完通波仔手術一定要服抗血小板藥？這要由九十年代說起，當時，第一代心臟血管支架出現，是醫學界的大突破。

「九十年代前，做完通完波仔手術，即利用球囊撐闊已嚴重收窄之血管，之後的一年內，有三至四成機會再收窄，特別是嚴重阻塞、血管質素差的，通完波後有再倒塌（collapse）危機。醫學科技界於是想到在通波後置入心血管支架，撐住血管，防止再收窄。」何醫生解釋。之後血管的內膜細胞會慢慢生長，將整個支架覆蓋，約一個月後癒合，即支架與血管合二為一，完全套牢在血管內。

在此技術突破下，病人一年內復發率由三至四成降至二至三成。隨後十年心血管支架不斷改良，由初期的較臃腫至後期幼小輕巧、大小血管都能適用，但復發率仍保持在二成左右，究其原因，是支架在血管內等候癒合時，有百分之二十至三十機會出現細胞增生，有機會形成血塊，血塊如卡住在支架內，造成血栓，便會引發突發性心臟病發、心肌梗塞，隨時喪命！

「於是醫學界再就此進行研究，於二千年發現藥物塗層支架，病人之後一年服兩種抗血小板藥，將復發率由雙位數字減至單位數字，即百分之十以下。」何醫生說。

置入這類藥物塗層支架病人，一年內要吃兩種抗血小板藥物，分別是阿士匹靈及Plavix，防止血小板經過金屬表面時被卡住，引發血塊形成。此為預防，一年後可停服其中一種藥。

技術改良 醫生進取

現時醫學界普遍採用藥物塗層支架，服足一年雙重抗血小板藥將一年內復發率控制在百分之十以下，超晚期血管栓塞機會亦很低，效果相當理想，但仍然引發醫學界再研究，進一步發明了「生物工程抗體支架」，以解決一些「不可能的任務」，原因是這樣的：「最近五年，正正因為有了帶藥支架，支架的金屬及本身設計都更進步，所以醫生對付困難的病變亦愈來愈進取。就在對付這些困難病變時，發現目前的藥物支架無法應付。」何醫生說。

他解釋，此五年經過技術改變，通過血管內腔超聲波，醫生對血管內形態較清楚，故推翻昔日不少無法進行通波手術的謬誤，令醫生有能力挽救一些昔日被評為無可挽救的病人。

複雜病情難兩全其美

「對於年紀較大的病人，我們亦較前進取，以前七十歲以上的長者，通波手術風險高，醫生都未必敢做。但現在的通波手術，沒有最高年齡限制，只要病人身體狀況許可，八十幾、九十幾歲都可以做。」何說。

治療年長的病患者，令醫生需要面對另一種挑戰，「除了冠心病外，長者身體可能隱藏其他毛病，如腸胃潰瘍，因為通波放藥物支架後要服抗血小板藥，於是將之前的隱疾浮現出來，出現大量出血。」何醫生解釋。引發大出血後需大量輸血小板，如未能止血，病人會有生命危險。

另外如病人有支氣管擴張，間歇性咳血，做通波後要服抗血小板藥，之後分分鐘引致吐血甚至噴血。亦有牙周病人，平時因牙袋包住，蓋住裏面的發炎及出血，故病人自己也不知患病，到他做完通波手術服藥後又大出血。

另有一類癌病患者，一方面要盡快開刀，但同時又有心臟病，擔心進行切除手術期間心臟病發；但先解決心臟問題，放入帶藥支架，服兩種抗血小板藥，之後手術時又會引發大出血。

「對於上述這些類別病人，好多時救了心臟，未必救得了大量出血。所以醫學界向着如何在抑壓細胞增生，內膜又要癒合得好及快，防止有血栓形成，及提早停服抗血小板藥方面研究，希望得出兩全其美的方案。」何醫生說。

胃潰瘍、胃出血人士，是其中一類不宜服抗血小板藥人士。

新支架 一星期癒合

近年發明了生物工程抗體支架，在物料表面加上抗體，吸引細胞將其覆蓋，目的是希望加速支架與血管壁癒合，減短服用抗血小板藥的時間。

現時普通金屬支架，手術後需服兩種抗血小板藥，為期一個月；帶藥支架，需服足一年；生物科技支架，建議服用一個月便可以。

像張婆婆因要盡快切除癌腫，但又要先解除心血管阻塞危機，故何醫生在平衡風險下，認為生物科技抗體支架較適合。

於上月進行了通波手術的張婆婆向記者說：「當日醫生在我手腕塞儀器入去給我通波，我看見螢幕中有條血管原本塞了，醫生一打氣便通了……」手術後婆婆說精神很好，想立刻回家，但家人及醫生說要她留院一晚觀察，以策安全。翌日出院後跟足醫生指示服足一個月抗血小板藥。

從來未試過心絞痛或不夠氣的婆婆，一直不知道塞了一條血管。而對於通波仔，婆婆說半點不辛苦，過程亦輕鬆，之後走路時亦覺得氣力較前好，「平時行十步就要休息，通完波後，行十幾步先見攰呀！」婆婆說。

不過一個月後的切除腎癌手術，雖然採微創方式，亦令她卧牀多日，一星期後才能回家，她亦要休息好一段日子才恢復元氣。別忘記，張婆婆始終是九十三歲的長者，有這樣快的復元能力，兩位醫生都大為讚賞。

生物工程支架癒合過程

適合特別需要病人

何鴻光醫生說，目前醫學界最信賴及最普遍使用的，始終是藥物塗層支架，因為它能較有效壓抑內膜增生。所以對於較有機會出現血管內膜細胞增生病人，如糖尿病患者、膽固醇過高病人、很年輕已有冠心病的人，多為血管病變嚴重、狀況較差，再收窄機會高，他們就首選藥物塗層支架。

「如病人不是太年長，亦沒有其他健康問題，長遠來說，用帶藥支架仍是最有利的。

「如短時間內要做手術，或本身有其他病不適合服抗血小板藥，生物工程抗體支架是其中一種選擇。」何醫生說。

心血管支架發展史

1）九十年代，第一代心血管支架出現。早期支架較大，外形較臃腫，物料較重，適合較粗、較直及鈣化程度不嚴重的血管，彎曲、幼小或嚴重鈣化的位置未能到達。其後經多年的物料改善、設計改良，做到輕巧、具柔軟度而支撐力強。

二○○○年更進一步，支架物料由不銹鋼（stainless steel）進化至鈷鉻金屬（cobalt-chromium），好處是在X光中容易見得到，幫助醫生更準確放置在適當位置。但有20至30%病人在置入支架後血管出現細胞增生，再引發阻塞。

2）○二至○三年間，藥物塗層支架出現，以抑壓細胞增生，避免血管再收窄。

第一代藥物塗層支架，包上一層能緊鎖藥物的聚脂體，當置入心血管後慢慢由聚脂體釋放藥物。藥物主要首三個月慢慢滲出來，因為血管結痂在首三個月發生，之後不再有藥物釋出，否則會抑壓正常的癒合。

每種帶藥支架釋放藥物的情況都略有不同。○七、○八年醫學界有很多討論，指某種聚脂體會引起慢性發炎，故血管壁的健康狀況始終不理想，擔心有超遠期的栓塞。

3）為了改善需長期服用抗血小板藥物及加速支架與心血管癒合，新世代的生物工程抗體支架誕生。並於○五年開始在歐洲批准使用，香港於○七年與東南亞國家同步使用，○九年十二月在全港醫院使用。

這類支架表面塗有抗體，取代了藥物，抗體可以吸引令傷口自我修復的內皮祖細胞至傷口表面，加速支架與內膜癒合。病人只需服用一個月的雙重抗血小板藥物，所以適用於一些需要在短時間內停藥，如需要盡快進行外科手術病人、有內出血、胃出血或其他器官出血問題病人。

這類支架，醫學界粗略估計大約有5至10%的復發機會。

心臟病人在置入支架後，需要服兩種抗血小板藥物，圖為不同抗血小板藥。