曾發生屍叠屍和調錯嬰屍的富山殮房,再鬧醜聞。一名已獲死因裁判庭批准毋須剖屍的女死者,因殮房員工錯誤列印其標籤,並附在另一名需解剖男屍的檔案,結果女死者慘遭解剖後,才發現調錯屍。今次劏錯屍事故,全因過程中殮房全沒核對死因庭解剖令,令女死者家屬極度不滿。記者:王家文、白琳

無辜遭剖屍的女死者 77歲,本月 17日在家中心臟病發,送抵廣華醫院時已不治,遺體即日移送富山殮房。家人翌日認領遺體時提出豁免剖屍,獲死因裁判庭接納。惟同日下午,富山一名主任錯誤列印女死者的標籤,同時把其個人資料列印在適用於剖屍的毒理化驗申請表格上,然後一同將標籤和表格附在一具需解剖的 66歲男死者的檔案內。根據現行法醫部門和衞生署指引,所有解剖遺體須按死因裁判官簽發的解剖令列出名單;遺體運往解剖室前,解剖令副本須放在遺體上,以供殮房員工及法醫識別。惟前日( 19日)早上,一名殮房助理僅根據檔案的標籤資料,從冷藏庫取出女死者遺體;覆檢時,另一名殮房助理發現該女死者不在當日六名解剖遺體清單之列,遂向在場一名醫生滙報。該醫生核對女死者手帶及標籤上的資料,認為兩者脗合,未有查看解剖令副本,更認為可能是解剖清單出錯,遂照舊吩咐將女死者遺體送往解剖室。

家屬促七日內交報告 放大圖片
富山殮房

富山殮房

女遺體被安排在當日第二輪解剖,由一名有 12年資歷的法醫科高級醫生負責。該醫生同樣沒有查看解剖令副本,單靠女死者手帶、標籤和毒理化驗申請表格作核對,認為無誤即進行解剖。完成後,該醫生替女死者的毒理化驗樣本貼上標籤時,發現樣本與化驗標籤有別,由於化驗標籤的類別屬 66歲男死者,該男死者遺體有早期腐化迹象,惟女遺體卻沒有,涉事醫生發現不一致後,查閱電腦紀錄才發現出錯,隨即向上級滙報。衞生署昨召開記者會交代事故,助理署長鄺國威多次以「事件仍在調查中」迴避記者提問。他指事故主因是涉事員工沒有執行處理解剖程序的指引,即核對死因裁判官發出的解剖令,惟整個事故中,為何從沒出有解剖令出現,他亦沒有交代。事後署方已在各公眾殮房引入當值醫生制度,專責處理突發事故。鄺國威表示,劏錯屍當日,已即時通知女死者家屬,家屬要求署方七日內提交報告,由於調查需時兩周,對要求只能「盡量滿足」;原需解剖的男屍已於事發後當日解剖。他表示,涉事高級醫生已調職至另一部門,但他沒有回應其他涉事員工有否受處分,僅代表署方向死者家屬致歉和表達悲痛。

衞生署並沒吸取教訓

立法會議員涂謹申認為,最後把關的解剖法醫應負最大責任,「佢負責守尾門,冇理由解剖之前唔核對身份」。早前富山殮房認錯屍事件的調查委員會主席尹志強認為,每個經手的職員及衞生署均應負上責任,衞生署並沒有從以往調錯遺體的事件吸取教訓。現時富山殮房每年平均處理約 3,000具遺體,當中一半需要進行解剖。食物及衞生局局長周一嶽昨日強調,若員工能嚴格遵守解剖屍體的程序,事件根本不會發生,故須向家屬致歉。他已責成衞生署全面檢討屍體解剖程序,及向家屬詳細解釋。

殮房劏錯屍示意圖

 

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1〉殮房主任錯將毋須解剖的 77歲婦人個人資料標籤,附在需解剖的男死者檔案

1〉殮房主任錯將毋須解剖的 77歲婦人個人資料標籤,附在需解剖的男死者檔案

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2〉殮房助理 A只按檔案上標籤的資料,從冷藏庫取出婦人遺體,未有核對解剖令

2〉殮房助理 A只按檔案上標籤的資料,從冷藏庫取出婦人遺體,未有核對解剖令

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3〉助理 B發現婦人遺體不在解剖名單,向醫生滙報,醫生僅核對婦人手帶和標籤資料,認為兩者脗合

3〉助理 B發現婦人遺體不在解剖名單,向醫生滙報,醫生僅核對婦人手帶和標籤資料,認為兩者脗合

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4〉負責解剖的高級醫生僅核對婦人的手帶和標籤就解剖,沒有查核解剖令;該醫生其後處理化驗樣本時,始揭發剖錯屍

4〉負責解剖的高級醫生僅核對婦人的手帶和標籤就解剖,沒有查核解剖令;該醫生其後處理化驗樣本時,始揭發剖錯屍

剖錯屍事件五大疑點

1.殮房主任錯誤列印不需解剖的女死者標籤,夾附在另一具需解剖的男死者檔案,究竟檔案中有沒有男死者資料?如有,為何職員未能識別?2.衞生署助理署長鄺國威稱,需解剖的遺體必須放上死因裁判官發出的解剖令副本,為何女死者遺體上沒有解剖令副本,涉事醫生仍進行解剖?3.整個剖錯屍過程中,為何從未有殮房職員或醫生查閱解剖令?解剖程序是否一直僅靠標籤識別?4.當一名殮房助理發現女死者與當日解剖名單不符時,核對的醫生為何僅檢查女死者手帶和標籤,而不翻查電腦紀錄?5.原需解剖的男屍有腐化迹象,惟女死者沒有,為何涉事醫生解剖前未有察覺?事後才查核毒理化驗標籤,始發現有別?


鄺國威(左)及潘偉明(右)向受影響家屬致歉。

 

富山殮房「劏錯屍」駭人聽聞,其實有迹可尋。公眾殮房一般不會按法官簽署的解剖令逐一核對屍體,反而用標籤識別,增加了出錯風險。有律師指,若非蓄意解剖錯誤遺體,不屬刑事罪行,家屬可民事索償。錯在不核對解剖令

曾任法醫的港大醫學院病理學系副教授馬宣立解釋,醫院殮房與公眾殮房的做法有別,前者職員按解剖令逐個屍體核對,後者的遺體數量太多,需同時處理多名死者,三個公眾殮房的電腦相連,職員用電腦打印遺體標籤以資識別,不核對解剖令就容易出錯,「公眾殮房解剖室同一時間可以處理六、七個遺體。如果遺體同兇殺案有關,解剖有警察睇,就會緊張啲」。馬宣立又指,遺體縫合後穿上衣服與一般遺體無異,「家屬唔會覺,但係一摸就會摸到解剖傷口。」衞生署署理法醫科顧問醫生潘偉明說,涉剖錯屍的高級醫生替女死者進行標準解剖程序,會先從身體正前方,即喉嚨至肚臍位置開,抽取並檢查體內腹、胸和頸的內臟;同時在頭開刀抽取腦部檢查,完成後再把內臟放回原位,然後縫合,程序約半小時至一小時。對於衞生署剖錯屍是否需負刑事責任,助理署長鄺國威不肯回應,僅稱法例上只會按裁判官頒令替屍體解剖,今次事件已向死因庭提交報告。本身是律師的立法會議員涂謹申認為,殮房並非蓄意解剖錯誤,因此不屬刑事,但家屬可以處理屍體不當為由,向衞生署民事索償,他促請衞署盡快與家屬商討賠償,「衞生署唔賠就好衰。家屬上到庭要將身份公開,又要講番件事,即係傷害多一次」。

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